PROTOCOLLO CIRCOLAZIONE EXTRACORPOREA IN PAZIENTI GRAVIDE

 

Oggetto:

Protocollo per la circolazione extracorporea in pazienti gravide

 

Scopo:

Ottenere una conduzione della circolazione extracorporea il più ottimale possibile

 

Campo di applicazione:

Gli interventi cardiochirurgici in circolazione extracorporea nelle pazienti gravide rappresentano quasi sempre un evenienza rara e spesso di estrema emergenza per il chirurgo e il suo team operatorio.

1. La gravidanza può aggravare una malattia preesistente data soprattutto dai cambiamenti fisiologici che incorrono durante la gravidanza stessa:

• ·         Febbre reumatica
• ·         Malattie valvolari

-       Stenosi mitralica/aortica

-       Insufficienza mitralica/aortica

-       Prolasso della mitrale

-       Malattia della valvola polmonare

-       Malattia della tricuspide

• ·         Miocardiopatie congestizie
• ·         Malattia delle arterie coronarie
• ·         Aritmie cardiache
• ·         Cardiomiopatia ipertrofica
• ·         Infarto miocardico acuto
• ·         Sindrome di Marfan

1. Malattie cardiache che si sviluppano durante la gravidanza

• ·         Cardiomiopatia periparum (sindrome di Meadows)

1. Emergenze

• ·         Dissezione acuta aorta ascendente
• ·         Valvole meccaniche bloccate (trombizzate)
• ·         Insufficienza mitralica acuta (EPA)
• ·         Embolia polmonare ostruttiva
• ·         Rottura di cuore

Ospedale di Circolo, Fondazione Macchi, U.O. cardiochirurgia

Premessa:

La circolazione extracorporea durante la gravidanza rappresenta una procedura molto rara ad alto rischio, sia per la madre che per il feto, ed è proprio per questo motivo che va limitata solo in casi di estrema emergenza dove l’intervento cardiaco rappresenta l’unica soluzione per salvare la vita alla madre.

 

Gravidanza e intervento:

È molto importante tenere conto del trimestre di gravidanza per poter effettuare un intervento cardochirurgico nel migliore dei modi.

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OBIETTIVI:

• ·         Influenza della CEC sulla madre 
• ·         Influenza della CEC sul feto 
• ·         Effetti dell’anestesia 

Effetti della circolazione extracorporea sulla madre

• Ø  Alterazione della coagulazione: portano ad un aumentato rischio di trombogenicità
• Ø  Alterazione nella funzione cellulare e delle proteine del sangue: modificano la pressione oncotica
• Ø  Rilascio da parte dei leucociti di sostanze vasoattive
• Ø  Attivazione del complemento
• Ø  Formazione di emboli
• Ø  Flusso non pulsato: non è fisiologico perché non genera la normale onda sfigmica
• Ø  Ipotermia: causa la vasocostrizione con diminuzione del flusso placentare al feto
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Effetti della circolazione extracorporea sull’utero

Le contrazioni uterine si presentano di frequente durante la CEC e sono considerate un fattore predittivo di morte del feto.

• Ø  Perfusione placentare insufficiente
• Ø  Ipossiemia
• Ø  Ipotermia
• Ø  Flusso non pulsato

Effetti negativi della circolazione extracorporea sul feto

È importante sapere che riguardo a questo esistono pochi studi

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Spesso si tratta di un fenomeno che insorge soprattutto all’inizio del bypass cardiopolmonare data da:

-       diminuzione di ossigeno a livello fetale dato dall’alterazione dell’equilibrio acido-base e dall’ipotensione

-       modificazioni emodinamiche

-       scambi di gas a livello placentare

-       variazioni di flusso da pulsato a continuo

-       diminuzione della PAM

-       emodiluizione

 

Effetti dell’anestesia

• ·         l’effetto degli agenti anestetici sullo sviluppo del feto è la teratogenicità, soprattutto se somministrato nel primo trimestre di gravidanza
• ·         l’ipocapnia come risultato di una iperventilazione meccanica induce una diminuzione del flusso di sangue all’utero del 25%
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La causa più probabile è dovuta ad uno spostamento verso sinistra della curva di dissociazione dell’emoglobina.

 

Preparazione della paziente

POSIZIONAMENTO

L’ottimizzazione del ritorno venoso sulla vena cava può essere effettuato con la paziente posta in decubito laterale sinistro.

Elevando il fianco di 15°, l’utero è ruotato lontano dalla vena cava inferiore con un aumento del ritorno venoso.

La posizione supina va evitata per non creare una compressione aortocavale.

 

MONITORAGGIO

In sala operatoria è indispensabile la presenza di un team esperto in neonatologia per monitorare i parametri fetali.

FETALE

• ·         La frequenza cardiaca viene monitorata attraverso il CARDIOTOCOGRAFO

 

MATERNO

• ·         Monitoraggio invasivo della pressione arteriosa
• ·         ECG
• ·         Catetere vescicale
• ·         Monitoraggio delle contrazioni uterine

 

Tecniche di circolazione extracorporea

PRIMING

La gravidanza comporta uno stato di anemia ed è quindi consigliato ridurre al minimo il priming necessario.

Si preferisce utilizzare un priming il più oncotico possibile

• ·         Albumina umana al 20%

Si preferisce l’uso di macromolecole quali

• ·         Emagel per esempio, va prestata particolare attenzione perché possono creare alterazioni della coagulazione dando maggiore sanguinamento nel post-operatorio

Emazie concentrate se necessario, per il mantenimento dell’ematocrito attorno al 30%-34% in normotermia.

Assolutamente vietato l’utilizzo di MANNITOLO perché passa la barriera placentare (eventualmente furosemide).

 

VALORI DEL FLUSSO DI PERFUSIONE

L’output cardiaco nelle pazienti gestanti aumenta del 45%, quindi può essere richiesto un elevato flusso per raggiungere un’adeguata perfusione tissutale e una giusta pressione.

• ·         Alti flussi

Il flusso comunque va aumentato in caso di comparsa di bradicardia fetale.

• ·         Pressione di perfusione: maggiore di 70 mmHg ( tra 70-90 mmHg)

GESTIONE DEI GAS

È importante fornire un’adeguata FiO2 per garantire un adeguato apporto di O2 e contrastare le contrazioni.

I valori da mantenere sono.

• ·         PaO2  tra 180-250 mmHg
• ·         PaCO2 attorno ai  38-40 mmHg
• ·         pH tra 7,39-7,40
• ·         saturazione venosa maggiore del 75%
• ·         non creare alcalosi respiratoria
• ·         non creare acidosi metabolica

È OPPORTUNO UTILIZZRE UN ANALIZZATORE DEI VALORI ON LINE

 

GESTIONE DELLA TEMPERATURA

A meno che venga anticipato il tempo di clampaggio aortico, l’intervento dovrebbe essere condotto in normotermia (non al di sotto dei 35°C) o in moderata ipotermia, perché può portare ad un elevata mortalità fetale

 

SELEZIONE DELLE SOLUZIONI CARDIOPLEGICHE

Senza considerare la composizione cardioplegica scelta per fermare la funzione elettromeccanica del cuore, i medici devono essere a conoscenza che gli ioni di potassio attraversano facilmente la barriera placentare e possono indurre una depressione dell’attività fetale o l’arresto cardiaco.

Si consiglia di non usare una cardioplegia continua perché può creare danni nel cuore del feto, quindi per evitare questo si necessita di aspirarla.

L’ultrafiltrazione e l’autotrans (permette il lavaggio del sangue) può essere usato per evitare l’iperkaliemia fetale.

Per quanto riguarda quale cardioplegia utilizzare, non ci sono studi al momento che consigliano una cardioplegia piuttosto che un’altra.

Si consiglia comunque l’uso di cardioplegie ematiche come:

 

• ·         Buckbergà 4:1  
• ·         Chieti à non fredda

GESTIONE DELL’ATICOAGULANTE

Le pazienti gestanti spesso presentano un aumentato valore di antitrombina III e richiedono una quantità di eparina superiore al normale.

L’eparina per il suo peso molecolare (MWF= 20000) non passa la barriera placentare, il feto non è quindi in pericolo di emorragie.

L’eparina viene anche utilizzata come alternativa nella donna in gravidanza con protesi valvolari meccaniche

ACT= 480-600 sec

 

INCANNULAZIONE

Cannula arteriosa standard

Cannule venose per doppia incannulazione cavale

A meno che sia predominate una situazione di emergenza, l’incannulazione dell’arteria femorale e delle vene dovrebbe essere evitata affinché la posizione del feto e dell’utero possa ostruire la cava e ridurre il ritorno venoso.

 

 

SELEZIONE DEI FARMACI

Le pazienti gestanti hanno una speciale risposta ai farmaci.

I farmaci devono essere somministrati solo quando i benefici giustificano i rischi per la madre e il feto.

L’epinefrina è il vasopressore scelto perché a basse dosi ha prima di tutto effetti β-stimolanti 

Idralazina è il farmaco di scelta per una crisi ipertensiva durante la circolazione extracorporea perché a basse dosi diminuisce la pressione sanguigna della madre, mentre aumenta il flusso renale e uterino.

Dopamina minore di 5 mcg/kg/min ( con cautela).

 

CONTROLLO DELLA BRADICARDIA FETALE

La bradicardia fetale è segno di una ipo-ossigenazione e si può correggere con:

• ·         Aumentando la portata cardiaca
• ·         Aumentando la FiO2
• ·         Aumentando l’emoglobina circolane
• ·         Correggendo subito l’eventuale acidosi

 

 

CONTROLLO DELL’ATTIVITÀ UTERINA

La circolazione extracorporea è un forte stimolo per la comparsa di contrazioni uterine, in quanto l’emodiluizione sistemica crea una diminuzione del tasso progestinico circolante, responsabile delle contrazioni uterine.

Per contrastarle somministrare progesterone e mantenere la temperatura corporea superiore a 35°C..

Se dovessero persistere somministrare degli antagonisti beta2 come Isoxuprina o Ritodrina per evitare l’ipossia fetale.

 

Documenti di riferimento:

1.   Guidelines & Protocols – Perfusion line
2.   
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